Анкета № «number»
«date»

Номер участника

_________________________
Подпись продавца

Фамилия	«Surname»	
Имя	«Name»	
Год рождения	«birth» 	
Команда	«team»	
Город	«City»	

Я, «Surname» «Name», прошу выдать мне стартовый номер для участия в соревнованиях "Зимний Чемпионат XCnews 2012-2013 - Горные Вершины" - 1 этап - WiborgXC  01.12.2012 года. 
Я добровольно принял/приняла решение участвовать в соревнованиях.
Я отдаю себе отчет в том, что во время преодоления трассы WiborgXC по своей вине или вине третьих лиц могу получить травму. Организаторы гонки WiborgXC  не несут административной, уголовной и какой либо другой ответственности за увечья полученные мною во время участия в соревнованиях WiborgXC, а также не несут ответственности за поломку использованного мною спортинвентаря и другой экипировки. 
Я обязуюсь соблюдать положение гонки WiborgXC, а также административный и другие правовые кодексы РФ и Северо-Западного региона, обязуюсь корректно относиться к организаторам гонки WiborgXC, участникам соревнований WiborgXC.

Дата    __________________________
Подпись __________________________